Corriger sa vue avec un traitement des yeux au laser

Un nouveau laser vainc la presbytie en dix secondes

C’est une révolution dans le monde de la chirurgie ophtalmique. Une nouvelle technique au laser, baptisée Intracor, permet, en quelques secondes et sous anesthésie locale, de rendre aux presbytes la vision de près de leurs jeunes années. Aux oubliettes, les lunettes indispensables à la majorité des grands-pères pour lire leur journal le matin ? Pas vraiment, car cette opération reste chère, non remboursée, et qu’elle ne peut pas être appliquée à tous les presbytes : il faut avoir conservé une bonne vision de loin, et être légèrement hypermétrope. 

«Sur les myopes, seule marche la technique au laser classique, appelée Lasik, explique le docteur Arié Danan, de la Clinique de la vision à Paris, l’un des rares chirurgiens en France à pratiquer cette opération. L’inconvénient c’est qu’il s’agit d’une chirurgie plus lourde. On est obligé de découper une lamelle de la cornée pour la remodeler ensuite avec le laser. Alors qu’avec l’Intracor, on n’enlève rien. C’est une incision circulaire qu’on réalise en dix secondes. On trace sur l’oeil avec le laser cinq cercles concentriques, qui provoquent un petit bombement de la cornée. » Celle-ci devient plus convergente, ce qui permet la lecture sans lunettes dès le lendemain, sans douleur ni risque infectieux. 

Autre intérêt de l’Intracor, la nouvelle machine  qui coûte la bagatelle de 450 000 €  permet d’opérer des presbytes n’ayant pas d’alternative aux verres correcteurs, les plus de 50 ans qui voient mal de près, mais bien de loin. « Souvent, nos patients ont un bon confort visuel avec un seul oeil opéré », remarque Arié Danan. Ce qui permet de préserver un oeil qui voit parfaitement de loin… Car l’Intracor est susceptible d’altérer la vue de loin. 

François Auclin, qui pratique la chirurgie réfractive à l’hôpital parisien des Quinze-Vingt, reconnaît l’efficacité de l’Intracor, mais déplore le manque de visibilité à long terme, faute de recul et d’études suffisantes. « Le problème, avec cette technique, c’est qu’elle crée une déformation irréversible de la cornée. On ne peut pas revenir en arrière », conclut le chirurgien.

Article paru le 2 mars 2010 sur leparisien.fr

Existe-t-il des risques à faire opérer sa myopie par laser ?

La plupart des patients qui souhaitent se faire opérer ont une bonne vision avec leur correction optique, lunettes ou lentilles de contact, et se demandent si le recours à ce type d'intervention peut les exposer à perdre tout ou partie de leur acuité visuelle. On peut actuellement dire que la chirurgie au laser Excimer, destinée à corriger la myopie le plus souvent, mais aussi l'hypermétropie ou l'astigmatisme, a atteint une réelle maturité et acquis un très bon niveau de sécurité. Les complications de la chirurgie au laser Excimer susceptibles d'entraîner une baisse d'acuité visuelle sont de nos jours rares, et sans doute à mettre en balance avec les atteintes cornéennes parfois graves qui peuvent résulter du port de lentilles de contact plus ou moins bien tolérées.

La très nette diminution du taux de complications par rapport à celui observé pendant les premières années de la technique résulte en premier lieu de réels progrès technologiques dans les méthodes d'explorations préopératoires et de délivrance du faisceau laser. Cette sécurité très supérieure est aussi due à une meilleure possibilité de sélection des yeux à ne pas opérer, car porteurs d'une anomalie préexistante susceptible de favoriser la survenue de complications. C'est l'examen préopératoire approfondi qui permet d'écarter ces cas à risque.

Néanmoins, le traitement au laser Excimer n'échappe pas au dogme selon lequel «il n'y a pas de chirurgie sans risque». Le principe de l'intervention est la réalisation grâce au laser d'un amincissement de la cornée, localisé différemment suivant le type d'anomalie à traiter, dans le but de modifier le trajet des rayons lumineux. Le faisceau laser peut être appliqué à deux niveaux différents de la cornée, soit en surface, soit dans l'épaisseur même du tissu cornéen après découpe d'une lamelle de cornée antérieure qui sera remise en place en fin d'intervention.

Les deux interventions sont pratiquées sous simple anesthésie par instillation de collyres et les deux yeux sont en général opérés le même jour. La première méthode, appelée «kératectomie photoréfractive», entraîne des phénomènes douloureux, différemment ressentis par les patients, durant deux à trois jours. Les suites opératoires peuvent dans des cas exceptionnels être perturbées par la survenue d'un voile cicatriciel sur la cornée, qui régressera dans l'immense majorité des cas.

La seconde méthode, appelée «Lasik», est la plus répandue. Elle a l'avantage d'être pratiquement indolore et suivie d'une récupération visuelle très rapide. Elle peut, dans des cas là encore très rares, se compliquer de problèmes tenant à la découpe du volet cornéen, mauvaise adhérence ou infection.

Le choix de l'une ou l'autre méthode repose sur le degré de l'anomalie à corriger, le Lasik ayant une gamme d'indication plus large, mais il tient aussi à la préférence du chirurgien et au choix du patient. La seule véritable complication, rare mais grave, car susceptible de provoquer une baisse préoccupante de vision, est représentée par la déformation secondaire de la cornée amincie dont la résistance mécanique est devenue insuffisante. Ce danger existe beaucoup plus après le Lasik qu'après un traitement de surface, c'est pourquoi certains préfèrent cette seconde méthode quand elle est applicable, malgré son moindre confort. Cette déformation peut survenir essentiellement lorsque le traitement a été réalisé sur une cornée qui était déjà porteuse d'une affection diminuant sa résistance. Le dépistage de cette affection est un des buts essentiels de l'examen réalisé lorsqu'une intervention est envisagée ; des progrès très réels ont été faits en ce domaine mais certains cas peuvent encore passer inaperçus même après un examen bien conduit.

En fait, il faut bien dire que, dans la pratique courante, l'aléa le plus fréquent est l'insatisfaction de l'opéré lorsque les résultats obtenus ne sont pas en adéquation avec ses attentes. Ceci résulte pour beaucoup d'une information imparfaite du patient. Certains s'attendent à mieux voir après l'intervention ; or, il n'en est rien : la chirurgie ne prétend pas leur donner une acuité visuelle meilleure que celle qu'ils avaient avec leurs corrections optiques. Elle peut simplement leur permettre de voir sans lunettes ou lentilles.

Finalement, on peut être très rassurant : il y a peu de danger à la chirurgie par laser Excimer, mais il est essentiel qu'un dialogue ait lieu entre chirurgien et patient avant la décision opératoire ; en particulier, celui-ci doit être informé que des complications sont possibles même si elles sont très peu fréquentes.

Article paru le 15 février 2010 sur lefigaro.fr

Le laser marque notre vie quotidienne depuis 50 ans

Depuis son invention en 1960, le laser, qui est la source d'une multitude d'innovations médicales et industrielles, a marqué de son empreinte notre vie quotidienne. La première manifestation marquant son cinquantenaire se déroule aujourd'hui à Paris, au Palais de la découverte.

Le plus précis des bistouris

Le décollement de la rétine entraîne inexorablement la cécité

De nombreuses pathologies entraînent une cécité, progressive ou brutale, qui pourrait être prévenue par un dépistage précoce et une prise en charge efficace. C’est le cas du décollement de la rétine, une maladie redoutable qui, si elle n’est pas traitée, aboutit inexorablement à la perte de la fonction visuelle et donc à la cécité. La rétine joue le rôle de la pellicule dans un appareil photo. Le décollement est généralement provoqué par l’apparition d’une déchirure rétinienne, permettant au liquide intraoculaire de pénétrer par cette déchirure et de soulever la rétine. Cette affection est plus fréquente chez les personnes myopes qui présentent souvent d’importantes lésions dégénératives en périphérie de la rétine. Outre la myopie, d’autres conditions prédisposent à cette affection oculaire. C’est le cas de la chirurgie de la cataracte, du traumatisme de l’œil, des antécédents de décollement de la rétine à l’autre œil ou des antécédents familiaux… 

Il faut savoir, en revanche, que le traitement de la rétine décollée est exclusivement chirurgical. Le traitement au laser s’avère impossible à ce stade. 

Toutefois, en cas de déchirure, un traitement préventif au laser autour de la rétine réduit considérablement les risques d’évolution vers un décollement. 

Les spécialistes plaident pour un dépistage précoce de ces troubles de la vision afin de réduire le taux de cécité. Selon la Société algérienne d’ophtalmologie (SAO), l’Algérie enregistre un taux de cécité de 0,2%. "62 000 aveugles ont été recensés en 2005 sur une population totale de 33 millions d’habitants", estime la SAO.

De grands progrès ont été faits dans la chirurgie de la rétine ces dernières années. Elle a permis de guérir la grande majorité des décollements de rétine en une seule intervention. Mais beaucoup d’insuffisances sont constatées en matière de prise en charge dans notre pays. Pour combler le retard dans le domaine, la SAO a organisé récemment à l’intention des praticiens algériens un programme pédagogique consacré à la chirurgie vitréo-rétinienne animé par des spécialistes d’Allemagne et de pays nordiques. Il a porté sur les nouveaux procédés dans le diagnostic du décollement de la rétine ainsi que les techniques les plus avancées en matière de chirurgie vitréo-rétinienne. Le programme sur le décollement de la rétine est dispensé épisodiquement dans le monde par des spécialistes appartenant à une faculté internationale. En Afrique, seuls le Maroc et l’Algérie en ont bénéficié. Cette dernière l’abrite pour la seconde fois depuis sa création en 1991. Pour rappel, le budget engagé en 2007/2008 au titre de la mise à niveau a permis aux services d’ophtalmologie du secteur public de se doter de plateaux techniques répondant aux normes en cours dans les pays développés.  

Article paru le 17 janvier 2010 dans latribune-online.com

 

En ophtalmologie, le progrès n'a pas froid aux yeux

 

Cataracte, glaucome, DMLA, rétine, myopie les progrès en ophtalmologie sont considérables. Mais les ophtalmos sont peu nombreux et les files d'attente ne cessent de s'allonger.

 

« Je ne fais plus rien de ce qu'on m'a appris lors de mes études d'ophtalmologie et dans les gestes chirurgicaux pratiqués au quotidien pas un seul n'existait lorsque j'étais en formation. » En quelques mots le Dr Vincent, doyen des ophtalmologistes de la clinique Chénieux, fait mesurer les progrès réalisés dans la spécialité au cours des trente dernières années. Une spécialité très largement redevable des évolutions techniques, et notamment aux lasers de plus en plus performants mais aussi très coûteux.

 

Quoi de neuf pour la cataracte ? Première par le nombre (environ 9.000 par an en Limousin), l'intervention de la cataracte ne cesse de s'améliorer : « d'abord au niveau de l'anesthésie avec une généralisation de l'anesthésie de contact par instillation du produit dans l'œil, explique le Dr Vincent. Ensuite, dans la récupération de l'acuité visuelle : nous sommes désormais dans la recherche de la perfection optique retrouver 10/10e au loin, sans aucune correction. Enfin, avec un formidable progrès concernant les risques infectieux. Il y a encore peu, ces risques étaient de l'ordre de 3 pour 1.000. Depuis deux ans, grâce à l'injection d'un antibiotique en fin d'intervention, ce taux d'infection s'est effondré et nous avons réalisé 9.000 interventions de suite sans un seul cas d'infection. »

Quoi de neuf dans les traitements par laser ? Principale nouveauté, le laser femtoseconde dont la clinique Chénieux s'est équipée il y a un an et demi. Ce laser permet de réaliser des ablations du capot de la cornée avec une précision de l'ordre 90 microns. Il permet aussi d'augmenter l'étendue des myopies traitables par chirurgie. Les nouveaux lasers excimers permettent non seulement de traiter ces myopies mais diminuent les halos en vision de nuit, et traitent l'astigmatisme. En 2007, la clinique réalisait 250 interventions en chirurgie réfractive : en 2009 elle en a réalisé plus de 450.

Presbytie. Nombreux sont ceux qui attendent beaucoup du traitement de la presbytie qui concerne tout le monde, au-delà de 45 ans : les premiers résultats semblent encourageants. Mais les ophtalmos le reconnaissent : on manque encore de recul sur ce traitement.

Traitements de la rétine. Réalisées à 98 % sous anesthésie locale, ces interventions concernent le décollement de rétine ? une personne sur 10.000 ? et les rétinopathies liées au diabète. Ces interventions représentent 600 cas par an dans le service d'ophtalmologie de la clinique Chénieux. Dans ce domaine aussi, le taux de complications est aujourd'hui en nette diminution.

Quoi de neuf pour la DMLA ? Il y a seulement quelques années la dégénérescence maculaire liée à l'âge évoluait dramatiquement sans le moindre traitement. Aujourd'hui, et après un effort important des ophtalmologistes pour s'équiper en OCT (scanner de la rétine), la DMLA peut être détectée de plus en plus tôt avec plus de précisions. Elle est traitée par injection d'avisudine. Un produit auquel les labos ont malheureusement fixé un prix très élevé : à lui seul, il représente la moitié des médicamenteuse remboursée en ophtalmologie?

Quelles avancées pour le traitement du glaucome ? L'un des grands progrès concerne le dépistage qui se fait de plus en plus tôt, toujours grâce à l'OCT. Là encore, l'arsenal thérapeutique s'est lui aussi développé avec un panel de collyres plus simples - mais aussi plus chers - et une chirurgie à la fois plus précise et moins invasive…

Article paru le 13 janvier 2010 sur le site lepopulaire.fr

La chirurgie multifocale : pour mieux voir de près comme de loin après 40 ans

Lors d’une conférence de presse, le point a été fait sur les dernières avancées en matière de traitements de la presbytie : chirurgie multifocale au laser ou implants cristalliniens multifocaux :

A partir de la quarantaine, la presbytie est inéluctable. Celle-ci commence à se manifester. 

Ceux qui, jusqu’alors, ne portaient pas de lunettes commencent à avoir des difficultés pour voir de près et sont obligés d’éloigner les objets pour continuer à les voir nets. Passée cette période initiale, de quelques mois à deux ou trois ans où il est encore possible de se passer de lunettes, la compensation finit par ne plus être possible et il est alors indispensable de porter une correction pour voir de près. 

Pour ceux qui possédaient déjà une correction, la presbytie se manifeste au début par les mêmes symptômes de baisse de vision de près avec leurs lunettes. Cependant, les conséquences ne sont pas les mêmes selon les défauts visuels préexistants : de façon caricaturale, le myope aura tendance soit à enlever ses lunettes pour continuer à voir de près (tout en continuant à les porter pour voir de loin) ; soit à porter des verres progressifs pour corriger simultanément vision de loin et vision de près. Inversement, les astigmates et les hypermétropes n’auront d’autre choix que l’équipement en verres progressifs. 

La cause de cette perte d’accommodation (mise au point entre vision de loin et vision de près par modification du rayon de courbure du cristallin) est le vieillissement du cristallin qui se durcit et augmente de volume, rendant plus difficile… puis impossible toute déformation. 

Globalement, les deux-tiers (63%) de la population française porte un équipement optique (lunettes ou lentilles correctrices), soit près de 27,4 millions de personnes. Si, à 20 ans, seulement 19% de la population est myope, après 50 ans, la quasi-totalité de la population est obligée de porter une correction soit en vision de loin, soit en vision de près, soit les deux. La population concernée est donc globale. 

Parmi les porteurs de lunettes, 61% déclarent les porter en permanence, contre 38% qui les utilisent seulement pour certaines activités (lire, écrire, travailler, regarder la télévision, conduire).

La chirurgie multifocale : bien voir après la quarantaine

A partir de 40 ans, vision de loin et vision de près sont différentes puisque le cristallin ne peut plus se déformer suffisamment pour modifier la mise au point, lors du passage de la vision de loin à celle de près et inversement. 

L’œil perd ainsi ses capacités à modifier sa distance focale (perte de son « autofocus »). Actuellement, aucun médicament, aucune technique physique, ni aucune chirurgie n’est capable de restaurer souplesse et déformabilité du cristallin. Ainsi, toute correction optique visera à compenser les distances focales manquantes (non vues) par une correction adaptée (vision de loin et de près par verres progressifs pour les astigmates, les hypermétropes et les forts myopes, vision de loin devant être enlevée en vision de près pour les myopies modérées). 

De même, toutes les techniques chirurgicales auront pour but de restaurer les focales manquantes et donner au patient une vision sans correction confortable de loin comme de près. Cette compensation peut-être binoculaire avec un œil corrigé en vision de loin et l’autre en vision de près (monovision ou bascule très largement utilisée) ou monoculaire multifocale corrigeant chaque œil en vision de loin et de près. 

Le défi de ces dernières années est la chirurgie multifocale de la presbytie avec une vision nette de loin et de près de chaque œil. En effet, la correction binoculaire en bascule avec l’œil directeur en vision de loin et l’œil dominé en vision de près donne d’excellents résultats chez les myopes (plus de 95% de satisfaction) mais n’est pas toujours parfaitement tolérée dans les autres cas (hypermétropie et emmétropie) avec une satisfaction de 70%. 

Les premières tentatives datent de plus de dix ans, mais la pratique régulière, avec amélioration des procédures laser et des implants multifocaux ne s’est véritablement installée qu’il y a trois ans environ. 

Aujourd’hui, les résultats publiés sont satisfaisants et surtout reproductibles. Cependant, il est important de préciser que, quelle que soit la méthode chirurgicale employée, il est impossible de redonner une vue parfaite de loin et de près à chaque œil. 

Les solutions proposées ne sont que des compromis qui permettent de voir confortablement avec les deux yeux de loin comme de près dans plus de 90% des activités ; le corollaire étant que la vision peut rester insuffisante dans certaines activités très précises comme la vision de nuit ou la lecture de tous petits caractères avec un mauvais éclairage. 

Le choix laser ou implants dépend de l’âge et de l’existence ou non d’un trouble visuel associé à la presbytie. Globalement, le laser multifocal sera indiqué dans les défauts visuels mineurs et chez les moins de 60 ans, alors que les implants multifocaux seront plutôt réservés aux défauts visuels importants et aux plus de 55 ans. 

La chirurgie multifocale est considérée comme une chirurgie de pointe de tous les troubles visuels, à partir de 40 ans.

La chirurgie multifocale au laser

Le principe de traitement de tous les lasers réfractifs est de modifier les rayons de courbure de la cornée pour en modifier son pouvoir optique et ainsi corriger le défaut visuel. L’énergie délivrée par le faisceau laser permet une sculpture de la cornée selon une modélisation programmée : de façon caricaturale, bombement central pour corriger l’hypermétropie et aplatissement central pour corriger la myopie. 

La cornée naturelle est globalement monofocale, le cristallin jouant le rôle d’autofocus jusqu’à 40 ans. Pour la rendre multifocale et compenser les défaillances du cristallin après 40 ans, il faut, comme sur un verre progressif, obtenir plusieurs rayons de courbure correspondant à plusieurs distances focales. 

La modélisation des cornées multifocales tente de reproduire les verres progressifs avec vision de loin et vision de près décalée. Plusieurs voies de recherche ont été suivies depuis dix ans mais la communication scientifique a été très limitée, car les résultats étaient inconstants et les enjeux économiques, protégés par brevet, énormes. 

Certains privilégiaient la vision de près en périphérie de cornée (avec vision de loin au centre), d’autres l’inverse et encore d’autres programmaient leur machine comme des verres progressifs avec une vision de près décalée en inférieur. Tous traitaient les deux yeux de la même façon. 

A ce jour, le consensus de la communauté scientifique en matière de chirurgie multifocale de la cornée par laser est de privilégier la vision de loin sur l’œil directeur et la vision de près sur l’œil dominé avec pour chaque œil une certaine profondeur de champ pour améliorer le confort. 

Ainsi, multifocalité et monovision sont associées pour obtenir des résultats optiques excellents (monovision) tout en conservant un confort optimal (multifocalité). En effet, toutes les autres techniques donnaient des résultats insuffisamment reproductibles et satisfaisants (les deux yeux étaient traités de la même façon, engendrant soit une mauvaise vision de loin, soit une mauvaise vision de près) avec des effets secondaires fréquents et rebelles (halos nocturnes, éblouissements) par manque de profondeur de champ. 

Enfin, tout candidat à cette chirurgie multifocale de la cornée par laser doit être informé du caractère temporaire de sa correction. En effet, la multifocalité ne peut être obtenue que par des traitements sur des zones optiques de petit diamètre dont on sait qu’elles régressent avec le temps. De plus, si le patient n’était pas opéré, sa vue aurait continué d’évoluer car le cristallin laissé en place aurait continué à se modifier. Ainsi, il est important de souligner l’aspect temporaire de la chirurgie Laser Multifocale qui nécessite des retouches régulières à plus ou moins brève échéance (tous les 5 à 7 ans en moyenne). 

Le traitement de la presbytie au Laser est maintenant une réalité quotidienne (pour ceux qui peuvent être traités). Le Lasik est la technique de référence en chirurgie Laser (plus de 80% des indications) car rapide (moins de 30 minutes), indolore, avec une récupération très rapide (moins de 24 heures) et une indisponibilité réduite à une soirée maximum. 

Les résultats sont très satisfaisants avec plus de 90% des patients qui ne portent plus de lunettes parfois au prix d’une retouche entre un et trois mois (15% des cas) et moins de 10% qui en portent dans certaines situations exigeant une vision très précise. 

La chirurgie Laser de la presbytie représente une part de plus en plus importante des chirurgies Laser (près de 50% des indications), avec plus de 50.000 patients opérés chaque année en France. 80% des presbytes sont traités par chirurgie Laser et 20% par pose d’implants adaptés.

Les implants multifocaux : une réelle innovation technologique

Si les techniques Laser conviennent à près de 80% des presbytes, il existe des cas où elles sont impossibles ou déconseillées. En effet, les indications du laser sont limitées par l’importance du défaut visuel à corriger, puisque la cornée ne peut être sculptée à l’infini, mais aussi par les caractéristiques de la cornée (cornée trop fine ou asymétrique). Le remplacement du cristallin naturel par un cristallin artificiel (ou implant) est alors la technique de choix pour corriger ces patients presbytes. 

De même, plus le patient s’approchera des 60 ans, plus il sera indiqué de lui changer son cristallin, qui non seulement n’accommode plus, mais aussi commence aussi à s’opacifier (modification de sa transparence induisant une modification de la vision des couleurs – Monet). 

De plus, la correction par implant est stable voire quasi définitive (l’implant ne se modifie pas), ce qui n’est pas le cas des chirurgies laser où l’évolution par régression de l’effet réfractif et modification progressive du cristallin laissé en place devient significative en 5 à 7 ans maximum. 

Le choix du cristallin de remplacement dépend là encore du trouble visuel associé : monovison chez les myopes (œil directeur corrigé en vision de loin et œil dominé en vision de près) et implants multifocaux chez les hypermétropes et autres. Le choix de la puissance du cristallin se fait au cours de la consultation pré-opératoire par des mesures biométriques de l’œil (longueur axiale et puissance optique cornéenne). 

Les implants multifocaux existent depuis près de quinze ans, mais les premières générations donnaient des résultats partiellement satisfaisants, notamment en vision de près. Les dernières générations, apparues il y a près de quatre ans, sont maintenant éprouvées avec des résultats très satisfaisants puisqu’il s’agit de patients hypermétropes et presbytes qui ne voyaient rien de près et très mal de loin et qui, après l’intervention, ont repris une vie normale sans lunettes, de loin comme de près. 

Les progrès ont porté sur l’optique des implants multifocaux. Le principe de correction de ces lentilles est d’alterner de façon rapprochée sur une petite surface des zones pour la vision de loin avec des zones pour la vision de près. Ainsi, le cerveau perçoit en permanence deux informations, une pour la vision de loin et l’autre pour la vision de près et neutralise complètement, après un délai variable d’adaptation (entre un et trois mois), l’information non utilisée selon l’activité. 

Les premières générations donnaient des résultats mitigés, notamment en termes d’efficacité en vision de près. Les dernières générations ont considérablement amélioré la vision de près et les zones de transition entre les zones de vision diminuant ainsi considérablement les effets secondaires avec cependant deux limites propres à ce type d’implants : la vision intermédiaire et les halos nocturnes possibles dont les conséquences fonctionnelles restent impossibles à prévoir en pré-opératoire. 

D’un point de vue statistique, près de 10.000 implants multifocaux (contre plus de 500.000 monofocaux) sont posés chaque année en France et plusieurs centaines de milliers ont déjà été posés dans le monde. Les résultats sont excellents et les meilleurs de toutes les chirurgies de la presbytie puisque toutes les études sont concordantes avec plus de 95% de patients ne portant plus aucune correction et moins de 10% en portant occasionnellement (conduite surtout la nuit et petites écritures en faible luminance). 

La pose d’implants multifocaux brevetés adaptés à l’œil est une intervention simple et sûre qui permet de voir de près comme de loin, à partir de 40 ans.

La chirurgie multifocale : pour quels patients ? Pour quels troubles de la vue ?

Les indications 

L’aversion générale au handicap quel qu’il soit et l’aspiration légitime à moins de servitude vis-à-vis des lunettes ont fait que la chirurgie réfractive (chirurgie des troubles de la réfraction, c’est à dire des défauts visuels) ne cesse de progresser dans ses modalités et surtout séduise de plus en plus de patients. 

La bonne reproductibilité des techniques (amélioration des logiciels de traitement, précision des calculs des implants multifocaux) et surtout le faible taux de complications favorisent cet essor. Si ce développement est bien connu du grand public pour la chirurgie de la myopie au laser chez les sujets jeunes, elle l’est beaucoup moins pour les techniques visant à corriger les effets de la presbytie et bon nombre de patients pensent malheureusement encore que rien n’est possible après 45 ans. Grâce à la chirurgie multifocale, il est maintenant possible de corriger avec succès la vue des plus de 40 ans. 

Les motivations en chirurgie réfractive sont avant tout esthétiques avec un refus de lunettes disgracieuses, qui ne rajeunissent pas forcément. L’élimination des contraintes est aussi un élément important de la décision (on cherche, on oublie, on perd, on casse ses lunettes…).

De même, après plusieurs années de port de lentilles, le confort n’est plus au rendez-vous et les signes d’intolérance fréquents. Enfin, certains ont des motivations plus ciblées comme la pratique des sports nautiques ou des motivations professionnelles rendant incompatible le port de lunettes. 

Un bilan pré-opératoire est bien évidemment nécessaire pour éliminer toute contre-indication. L’œil devra être indemne de toute pathologie notamment rétinienne, glaucomateuse et cornéenne en cas de chirurgie laser. Il devra permettre de choisir l’intervention la plus adaptée au patient en fonction des caractéristiques de son œil et de ses habitudes de vue (loin ou près). Enfin, le chirurgien délivrera l’information nécessaire à la prise de décision notamment en termes d’efficacité, de stabilité et de risques à court et moyen terme. 

A ce titre, il est indispensable de rappeler que la chirurgie garantissant une vision parfaite de loin comme de près à chaque œil, sans aucun effet secondaire, n’existe pas et qu’il convient d’écarter les patients aux exigences irréalistes par rapport à leur trouble visuel et aux possibilités de la chirurgie (cas des patients amblyopes ayant une vision imparfaite même avec lunettes mais espérant une vision parfaite sans lunettes). 

Comme nous l’avons vu, les méthodes ne sont pas les mêmes selon le trouble associé à la presbytie, l’âge et les habitudes de vie du patient. 

Pour le myope-presbyte, la correction se fait en bascule (œil directeur en vision de loin et de l’œil dominé en vision de près). Avant 60 ans, le laser, et le Lasik plus particulièrement, reste la technique de référence. Après 60 ans et pour les fortes myopies (> -12D), le plus souvent, le cristallin perd de sa transparence (opacification progressive aboutissant à une véritable cataracte vers l’âge de 70 ans) et la technique de prédilection devient justement le changement de cristallin : remplacement du cristallin naturel ayant perdu souplesse et transparence par un cristallin en plastique (implant) parfaitement transparent dont la puissance est adaptée à la vue du patient. 

Pour le presbyte pur (sans correction en vision de loin) et l’hypermétrope faible (moins de 3 dioptries) de moins de 60 ans, le Lasik avec correction multifocale de la cornée est devenue la technique de référence. En revanche, si le patient présente une forte hypermétropie-presbytie ou que son âge est proche de 60 ans, la technique de l’échange du cristallin naturel par un implant multifocal est plus appropriée. 

Enfin, en cas d’astigmatisme associé, celui-ci devra être traité de façon simultanée (programmation de l’astigmatisme en même temps) en cas de traitement Laser multifocal ou à distance (1 à 3 mois après) pour l’implant multifocal. 

La chirurgie multifocale permet au patient de mener de nombreuses activités quotidiennes sans avoir recours aux lunettes, dans la majorité des cas, en restaurant une vision optimale à toutes les distances (vision de loin pour conduire ou regarder la TV, intermédiaire comme par exemple se regarder dans un miroir ou utiliser son ordinateur, et de près pour la lecture, l’utilisation de son mobile …).

La chirurgie multifocale : comment se déroule l’intervention ?

Les patients candidats étant des patients actifs, l’acceptabilité de telles chirurgies doit être aisée tant au niveau de l’intervention elle-même que pour les restrictions imposées dans les suites opératoires. 

Les anesthésies sont, dans les deux techniques, rigoureusement locales et même topiques (simple instillation de gouttes d’anesthésique dans les yeux). Il n’y a pas de prémédication particulière avant la chirurgie. 

En cas de Lasik, la chirurgie est bilatérale le même jour. Elle dure moins de 30 minutes pour les deux yeux et est indolore. Les suites sont légèrement pénibles pendant 4 à 5 heures, période correspondant à la cicatrisation superficielle de la cornée : brûlures, picotements, larmoiements identiques à ceux perçus en cas de poussières coincées sous une lentille de contact mais rien d’insupportable. Au-delà, il n’y a plus de gêne mais la vision n’est pas encore bonne. 

La récupération est le plus souvent correcte dès le lendemain matin, mais la stabilité réfractive (adaptation à la multifocalité) n’est obtenue qu’en un à trois mois en moyenne. La reprise des activités (en dehors des baignades) est possible dès le lendemain. Il est parfois nécessaire (15% des cas) de réajuster le traitement multifocal pour améliorer la composante de loin et/ou de près de la vue ; ces retouches sont pratiquées entre un et trois mois après l’intervention. 

La mise en place des implants multifocaux est identique à celle des implants monofocaux au cours d’une chirurgie de la cataracte classique : le cristallin naturel est enlevé par phaco-émulsification au travers d’une micro-incision de 1,8mm (non astigmatogène) et l’implant multifocal est introduit plié dans l’œil sans élargissement de l’incision puis il se déplie seul en lieu et place du cristallin naturel (le sac capsulaire). 

L’intervention se fait sous simple anesthésie topique, elle dure 15 minutes et se pratique le plus souvent en ambulatoire (2 à 3 heures d’hospitalisation). Les deux yeux sont traités à une semaine d’intervalle (délai d’apparition des infections endoculaires post-opératoires). La stabilité réfractive est obtenue plus rapidement qu’en cas de Laser (2 à 3 jours maximum) bien que, pour certains, l’adaptation totale ne survienne qu’en un à trois mois. Les activités simples peuvent être reprises dès le lendemain mais les activités physiques importantes et les éventuelles poussières sont proscrites pendant 15 jours. Il est parfois nécessaire, après un mois, de réajuster le résultat par une chirurgie de l’astigmatisme (moins de 5% des cas, intervention simple de 4 à 5 minutes). 

Dans les deux cas, les contrôles post-opératoires ont lieu au 1^er jour et au 1^er mois. Ils permettent de déceler les rares complications (gravissimes infections 1/1000), les effets secondaires (sécheresse en cas de Lasik, halos temporaires en cas d’implants multifocaux) et de s’assurer de la bonne récupération visuelle. 

Par la suite, les contrôles seront plus espacés, tous les 2 à 3 ans maximum, tout en gardant à l’esprit que les résultats de la chirurgie cornéenne multifocale au Laser sont transitoires (maximum 5 à 7 ans) alors que ceux de la chirurgie par implants multifocaux sont, quant à eux, plus définitifs. 

Cependant, il sera nécessaire, dans les deux à cinq ans après une implantation multifocale, d’ouvrir la capsule du cristall